浄化槽設置者講習会お申し込み

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出席人数*

浄化槽番号（分かる場合はご入力して下さい。）

受講者名*

申請者との続柄*

浄化槽補助申請者本人が欠席し、代理人（同居人に限る）が受講する際は委任状が必要となります。

委任状がある場合は添付をお願いします

＊講習会当日、ご持参していただいても構いません。
　委任状は当日持参します。

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